Formulár žiadosti o platbu ŠF a KF
jk
ŠF a KF
mfsr
2009-10-21T08:27:42Z
2007-01-02T12:38:25Z
2010-09-07T11:02:05Z
Štrukturálne fondy a Kohézny fond
MFSR
11.9999
11640
15480
720
285
False
False
|
Príloha 7.2 |
|
|
OZNÁMENIE O VYSPORIADANÍ
FINANČNÝCH VZŤAHOV |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Číselník dôvodov vrátení finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie príjmu z projektu |
|
|
|
|
Vrátenie v súlade so zmluvou o poskytnutí finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie zistenej nezrovnalosti |
|
|
Názov operačného programu: |
Program cezhraničnej spolupráce Slovenská republika - Česká republika 2007- 2013 |
|
|
Vrátenie mylnej platby |
|
|
|
|
Vyplatenie úrokov a penále |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Identifikácia vedúceho partnera, hlavného cezhraničného partnera a partnerov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Identifikácia vedúceho partnera |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Číselník formy vrátenia finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Názov: |
|
IČO: |
|
|
|
Bankový transfer |
|
IČ DPH: |
|
|
|
Rozpočtové opatrenie |
|
DIČ: |
|
|
|
|
|
Adresa: |
|
|
|
|
Obec: |
|
PSČ: |
|
Krajina: |
|
|
|
|
|
|
|
Kontaktná osoba: |
|
|
|
|
Telefón: |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|
|
Číselník vrátenej čiastky - istina / penále |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
istina |
|
Identifikácia hlavného cezhraničného partnera/partnerov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P. č. |
Názov |
IČO |
Typ partnera |
Krajina |
|
pokuty a penále |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Číselník mena |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EUR |
2 Identifikácia projektu/programovej štruktúry |
|
|
|
|
|
|
Názov projektu: |
|
|
|
Typ partnera |
|
|
|
|
Kód projektu/PŠ: |
|
|
|
|
HCP |
|
|
|
Partner |
|
|
|
3 Identifikácia vrátenia finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prijímateľ |
Orgán implementujúci OP |
Názov orgánu implementujúceho OP |
|
|
Iniciátor vrátenia: |
|
|
|
|
|
Oznámenie predkladá: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dôvod vrátenia finančných prostriedkov: |
|
|
|
Forma vrátenia finančných prostriedkov: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov: |
|
|
|
Kód pôvodnej žiadosti o platbu: |
|
|
|
Kód nezrovnalosti: |
|
|
|
|
Kód oznámenia o vysporiadaní finančných vzťahov v systéme ITMS portal: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 Finančná identifikácia za projekt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie prostriedkov za zdroj EÚ - zodpovedný VP: |
|
|
Vrátená suma za zdroj EÚ |
Mena: |
EUR |
Dátum platby: |
|
|
|
Bankový
účet |
Predčíslie: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
IBAN |
|
SWIFT: |
|
|
|
Identifikácia platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
Správa pre prijímateľa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma za zdroj EÚ: |
|
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie prostriedkov za zdroj ŠR - SR - zodpovedný VP (ak je VP zo SR) alebo HCP (ak je VP z ČR): |
|
|
Vrátená suma za zdroj ŠR - SR |
Mena: |
EUR |
Dátum platby: |
|
|
|
Bankový
účet |
Predčíslie: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
IBAN |
|
SWIFT: |
|
|
|
Identifikácia platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
Správa pre prijímateľa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma za zdroj ŠR: |
|
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma spolu: |
0 |
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma za vlastné zdroje prijímateľa: |
|
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma za zdroj ŠR - ČR: |
|
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
(informatívny charakter) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celková suma za všetky zdroje: |
0 |
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 Finančná identifikácia - pokuty a penále za projekt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie prostriedkov za zdroj EÚ - zodpovedný VP: |
|
|
Suma k vráteniu za zdroj EÚ (pokuta/penále): |
|
EUR |
Dátum platby: |
|
|
|
Bankový
účet |
Predčíslie: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
IBAN |
|
SWIFT: |
|
|
|
Identifikácia platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
Správa pre prijímateľa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie prostriedkov za zdroj ŠR - SR - zodpovedný VP (ak je VP zo SR) alebo HCP (ak je VP z ČR): |
|
|
Suma k vráteniu za zdroj ŠR - SR (pokuta/penále): |
|
EUR |
Dátum platby: |
|
|
|
Bankový
účet |
Predčíslie: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
IBAN |
|
SWIFT: |
|
|
|
Identifikácia platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
Správa pre prijímateľa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pokuty a penále spolu: |
0 |
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma za zdroj ŠR - ČR: |
|
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
(informatívny charakter) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 Finančná identifikácia - úrok z omeškania za projekt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie prostriedkov za zdroj EÚ - zodpovedný VP: |
|
|
Suma k vráteniu za zdroj EÚ (úrok z omeškania): |
|
EUR |
Dátum platby: |
|
|
|
Bankový
účet |
Predčíslie: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
IBAN |
|
SWIFT: |
|
|
|
Identifikácia platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
Správa pre prijímateľa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie prostriedkov za zdroj ŠR - SR - zodpovedný VP (ak je VP zo SR) alebo HCP (ak je VP z ČR): |
|
|
Suma k vráteniu za zdroj ŠR - SR (úrok z omeškania): |
|
EUR |
Dátum platby: |
|
|
|
Bankový
účet |
Predčíslie: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
IBAN |
|
SWIFT: |
|
|
|
Identifikácia platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
Správa pre prijímateľa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Úrok z omeškania spolu: |
0 |
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma za zdroj ŠR - ČR: |
|
EUR |
|
|
|
|
|
|
|
|
(informatívny charakter) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 Čestné vyhlásenie |
Ako prijímateľ čestne vyhlasujem, že:
1. Suma uvedená v oznámení o vrátení finančných prostriedkov bola skutočne uhradená na účet deklarovaný v oznámení.
2. Originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly.
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne vyplneného oznámenia o vrátení finančných prostriedkov je možné, že bude upravená výška vrátených finančných prostriedkov. |
|
Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu/orgánu: |
|
Pozícia: |
|
|
Pečiatka a podpis: |
|
Dátum: |
|
8 Zoznam príloh |
Poradové číslo |
Názov prílohy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vyplňuje: Ministerstvo ........................................................................................................................... |
|
|
RO:...................................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
Dátum postúpenia platobnej jednotke |
|
|
Dátum postúpenia certifikačnému orgánu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód oznámenia o vysporiadaní finančných vzťahov podľa ITMS |
|
|
|
Vyplňuje: Ministerstvo .......................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Platobná jednotka:........................................................................................................... |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
|
|
|
9
91
600
600
100
3
1
False
False
61
125
144
R43C7
List
R3C17:R8C17
R44C7:R44C13
List
R13C17:R15C17
R64C7,R55C7
List
R29C17:R29C17
R26C11:R27C11
List
R33C17:R35C17
Príloha 1 Oznámenia o vysporiadaní finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
P.č. |
Názov vedúceho partnera, hlavného cezhraničného partnera a partnerov |
Typ |
Krajina |
Vrátené sumy - istina |
Vrátené sumy - pokuty/penále |
Vrátené sumy - úroky z omeškania |
Zdroj EÚ |
Zdroj ŠR - SR |
Zdroj ŠR - ČR |
Zdroj VZ |
Zdroj EÚ |
Zdroj ŠR - SR |
Zdroj ŠR - ČR |
Zdroj EÚ |
Zdroj ŠR - SR |
Zdroj ŠR - ČR |
1 |
aaa |
VP |
|
100 |
20 |
|
10 |
100 |
20 |
|
100 |
20 |
|
2 |
bbb |
P |
|
1500 |
|
500 |
100 |
1500 |
|
500 |
1500 |
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
85
600
600
150
3
3
4
4
0
3
1
2
4
0
14
13
False
False