Ministerstvo životného prostredia Slovenskej republiky	

ŽIADOSŤ O NENÁVRATNÝ FINANČNÝ PRÍSPEVOK	

Názov projektu		
Žiadateľ		
Sektor		
Operačný program		
Prioritná os		
Opatrenie		
Kód výzvy 		
Celkové výdavky projektu (EUR)		
Požadovaná výška NFP (EUR)		
Názov lokálnej stratégie komplexného prístupu / Názov integrovanej stratégie rozvoja mestských oblastí		
Identifikátor žiadosti o NFP		
Kód žiadosti o NFP		

1.	
Identifikácia žiadateľa	
Názov 	
	
Sídlo	
PSČ	 Obec	Ulica	Číslo	
				
Štát 	Sektor	Právna forma	
	 verejný   súkromný		
IČO	DIČ	Platca DPH	IČ DPH	
		 áno   nie		
Internetová stránka	

2.	Štatutárny orgán žiadateľa	
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	
				
Telefón (aj predvoľba)	E-mail	

3.	Profil žiadateľa	
Názov SK NACE	
	
Kód SK NACE	Dátum vzniku žiadateľa	
		
Počet zamestnancov v trvalom pracovnom pomere ku koncu posledného kalendárneho štvrťroku pred podaním žiadosti o NFP	Vedenie účtovníctva ku dňu podania žiadosti o NFP 	
 0-10  11-50 51-250 251-500
 501-1000  viac ako 1000	 jednoduché     podvojné    iné	

4.	
Identifikácia subjektu v pôsobnosti žiadateľa vo vzťahu k realizácii projektu	
Názov 	
	
Sídlo	
PSČ	 Obec	Ulica	Číslo	
				
Názov SK NACE	
	
Kód SK NACE8	Počet zamestnancov v trvalom pracovnom pomere ku koncu posledného kalendárneho štvrťroka pred podaním žiadosti o NFP	
	 0-10  11-50 51-250 251-500
 501-1000  viac ako 1000	

5.	Kontaktná osoba pre projekt	
Titul pred menom	Meno	Priezvisko	Titul za menom	
				
Kontaktná adresa	
PSČ	Obec	Ulica	Číslo	
				
Štát	Funkcia	
		
Telefón (aj predvoľba)	E-mail	

6.	Partner (-i) žiadateľa	
Bude žiadateľ pri realizácii projektu využívať inštitút partnerstva? 	 áno   nie	
Partner 1 – Názov		
Partner n – Názov		

7.	Projekt	
Názov projektu (max. 120 znakov)	
	
Operačný program	
	
Kód výzvy	Názov lokálnej stratégie komplexného prístupu / integrovanej stratégie rozvoja mestských oblastí	
		
Číslo prioritnej osi	Názov prioritnej osi	
		
Číslo opatrenia	Názov opatrenia	
		
Prioritná téma		Podiel prioritnej   témy z celkových výdavkov projektu
(v %)	Forma financovania	

			
Hospodárska činnosť	Podiel hospodárskej činnosti z celkových výdavkov projektu
(v %)	Územná oblasť	

			
Umiestnenie pomoci	

8.	Miesto realizácie projektu	
Región (NUTS II):	Vyšší územný celok (NUTS III):	
		
Okres	Obec	Ulica	Číslo	
				
Existencia marginalizovaných rómskych komunít		

9.	Ciele projektu	
Cieľ projektu (max. 160 znakov)	Väzba na príslušný cieľ opatrenia	
		
Špecifické ciele projektu (max. 160 znakov pre každý špecifický cieľ)	Väzba na príslušné aktivity opatrenia	

		

10.	Stručný popis projektu	
a) Východisková situácia (max. 1200 znakov)	
	
b) Situácia po ukončení realizácie aktivít projektu (max. 1200 znakov) 	
	
c) Spôsob realizácie projektu (max. 1200 znakov)	
	
d) Zdôvodnenie vhodnosti realizácie projektu (max. 1200 znakov)	

	
e) Udržateľnosť výsledkov projektu (max. 1200 znakov) 	

11.	Časový rámec realizácie projektu	
Dĺžka realizácie aktivít projektu v mesiacoch		
Predpokladaný časový harmonogram navrhovaných aktivít v rámci projektu	
Názov aktivity	Začiatok realizácie aktivity (MM/RRRR)	Ukončenie realizácie aktivity (MM/RRRR)	
Hlavné aktivity (max. 100 znakov pre každú aktivitu)			
Aktivita 1			
Aktivita 2			
Aktivita 3			
Aktivita 4			
Aktivita 5			
Aktivita n			
Podporné aktivity			
Riadenie projektu			
Publicita a informovanosť			

12.	Hodnoty merateľných ukazovateľov	
Typ	Názov	Merná jednotka	Východisková hodnota	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

							
Dopad							

13.	Rozpočet projektu ( v  EUR)	
Názov skupiny výdavkov	Oprávnené výdavky
(v EUR)	Neoprávnené výdavky
(v EUR)	Celkové výdavky
(v EUR)	Podiel oprávnených výdavkov z celkových výdavkov projektu
(v %)	
Skupina výdavkov 1					
Skupina výdavkov 2					
Skupina výdavkov 3					
Skupina výdavkov 4					
Skupina výdavkov 5					
Skupina výdavkov 6					
Skupina výdavkov n					
Iné neoprávnené výdavky					
Spolu					
Bolo vykonané verejné obstarávanie (VO) / obchodná verejná súťaž (OVS) pred predložením žiadosti o NFP	 áno nie	
Objem prostriedkov zazmluvnených na základe VO/OVS pred podaním žiadosti o NFP (EUR)		

14.	Zdroje financovania projektu:	
Celkové výdavky projektu (v EUR)		
Celkové oprávnené výdavky (v EUR)		
Celkové  neoprávnené výdavky (v EUR)		
Požadovaná výška nenávratného finančného príspevku (v EUR)		
Intenzita pomoci (v %)		
Zdroje žiadateľa celkom (v EUR)		
Predpokladaný čistý príjem z projektu (v EUR)		
Objem oprávnených výdavkov realizovaných dodávateľmi (v EUR)		

15.	Súlad s horizontálnymi prioritami 	
A/ Prispeje projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority Informačná spoločnosť? Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

	
B/ Prispeje projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority trvalo udržateľný rozvoj? 
    Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov41	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

C/ Prispeje projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority marginalizované rómske komunity? Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov41	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

	
D/ Prispieva projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority rovnosť príležitostí? Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov41	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

16.	Zoznam povinných príloh k žiadosti o NFP	
P.č.	Názov prílohy	
1.	Opis projektu 	
2.	Finančná analýza	
3.	Výpis z registra trestov	
4.	Doklad potvrdzujúci právnu subjektivitu žiadateľa	
5.	Účtovná závierka (všetky výkazy)	
6.	Doklad o zabezpečení spolufinancovania zo strany žiadateľa	
7.	Potvrdenie daňového úradu	
8.	Potvrdenie Sociálnej poisťovne a zdravotných poisťovní	
9.	Súhrnné čestné vyhlásenie žiadateľa	
10.	Doklad potvrdzujúci vysporiadanie majetkovo-právnych vzťahov	
11.	Kópia z katastrálnej mapy /Kópia z mapy príslušného operátu	
12.	Právoplatný a vykonateľný doklad v zmysle zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (Stavebný zákon) v znení neskorších predpisov	
13.	Príslušným stavebným úradom overená dokumentácia vrátane rozpočtu podľa výkazu výmer	
14.	Dokumentácia k verejnému obstarávaniu / obchodnej verejnej súťaži	
15.	Vyhlásenie žiadateľa o sprístupnení informácií	
16.	Potvrdenie príslušného súdu / čestné vyhlásenie subjektu verejného sektora, že nie je v nútenej správe	
17.	Písomné plnomocenstvo	
18.	Dokument podľa zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie	
19.	Odborné podporné prílohy	
20.	Overená kópia uznesenia zastupiteľstva subjektu územnej samosprávy o schválení programu hospodárskeho rozvoja a sociálneho rozvoja subjektu územnej samosprávy a príslušnej územnoplánovacej dokumentácie	
21.	Elektronické neprepisovateľné médium	
22.	Vyjadrenie kompetentnej inštitúcie k územiam NATURA 2000	
23.	Vyhlásenie o zrealizovaných stavebných prácach	

17.	Čestné vyhlásenie žiadateľa	

Ja, dolupodpísaný žiadateľ (štatutárny orgán žiadateľa) čestne vyhlasujem, že:

•	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti o nenávratný finančný príspevok sú úplné, pravdivé a správne, 
•	zabezpečím finančné prostriedky na spolufinancovanie projektu tak, aby nebola ohrozená jeho implementácia,
•	na oprávnené výdavky uvedené v projekte nežiadam o inú pomoc a ani som na tieto výdavky v minulosti nezískal nenávratnú finančnú pomoc,
•	spĺňam podmienky oprávnenosti žiadateľa uvedené v príslušnej výzve na predkladanie žiadostí o NFP,
•	údaje uvedené v žiadosti o NFP sú identické s údajmi odoslanými prostredníctvom verejnej časti portálu ITMS,
•	som si vedomý skutočnosti, že na NFP nie je právny nárok.

Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať poskytovateľa o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. Súhlasím so správou, spracovaním a uchovávaním všetkých uvedených osobných údajov v súlade so zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov pre účely implementácie príslušného operačného programu.

Titul, meno a priezvisko
štatutárneho orgánu žiadateľa: ...............................................................................

Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa ....................................................................

Miesto podpisu: ....................................................................

Dátum podpisu: ....................................................................