Žiadosť o ZMENU PROJEKTU č. xx

A. IDENTIFIKÁCIA Prijímateľa 	                                                                              povinné	
Názov organizácie 		
Adresa žiadateľa		
IČO		
DIČ		
Platca DPH	        áno               nie	
Štatutárny orgán prijímateľa	
 	 Meno a Priezvisko	 Titul	
Štatutárny zástupca č. 1.			
Štatutárny zástupca č. 2.			
Telefón / Fax		
 E-mail			

B. IDENTIFIKÁCIA PROJEKTU                                                                                       povinné	
Názov projektu	
	
Kód ITMS projektu		
Číslo Zmluvy o poskytnutí NFP		

C. ZMENA TERMÍNU REALIZÁCIE PROJEKTU                                               áno        nie	
Pôvodný termín ukončenia aktivít projektu 	mesiac / rok	
Navrhovaný termín ukončenia aktivít projektu	mesiac / rok	

D. Zmena predemtu podpory -  časť „merateľnÉ ukazovateLE projektu“                                                               áno       nie	
Merateľný ukazovateľ	Zmenené očakávané hodnoty	
Typ	Názov indikátora	Merná jednotka	Východisková hodnota	Rok
(po zmene)	Plánovaná hodnota	Rok
(po zmene)	
			Pôvodne	Po zmene		Pôvodne	Po zmene		
Výsledok									
									
Dopad									

E. Časový rámec realizácie aktivít Projektu                                                                                                                       áno       nie	
Názov aktivity	Začiatok realizácie aktivity (MM/RRRR)	Ukončenie realizácie aktivity (MM/RRRR)	
Hlavné aktivity (max. 100 znakov pre každú aktivitu)	Pôvodne	Po zmene	Pôvodne	Po zmene	
Aktivita 1					
Aktivita 2					
Aktivita 3					
Aktivita 4					
Aktivita 5					
Aktivita n					
Podporné aktivity					
Riadenie projektu					
Publicita a informovanosť					

F. Zmena predmetu podpory -  časť „Aktivity a príspevok aktivít k výsledkom Projektu“             áno      nie	
Názov aktivity	Väzba na merateľný ukazovateľ výsledku	Merná jednotka	Počet jednotiek	
Hlavné aktivity (číslo / názov)	(názov merateľného ukazovateľa výsledku)	Pôvodne	Po zmene	Pôvodne	Po zmene	
1							
2							
3							
4							
..							
n							

G. Zmena predemtu podpory-  časť „Rozpočet projektu“	                                                                       áno      nie	
Skupina výdavkov	Oprávnené výdavky (v EUR)	Neoprávnené výdavky 
(v EUR)	Celkové výdavky projektu (v EUR)	Názov aktivity	
	Pôvodne	Po zmene	Pôvodne	Po zmene	Pôvodne	Po zmene		
Skupina výdavkov 1								
Skupina výdavkov 2								
Skupina výdavkov 3								
Skupina výdavkov 4								
Skupina výdavkov 5								
Skupina výdavkov 6								
Skupina výdavkov n								
CELKOVO								

H. zmena predmetu podpory-  časť „Rozpočet realizácie jednotlivých aktivít“	  		      áno      nie	
Aktivita	Oprávnené výdavky (v EUR)	Neoprávnené výdavky (v EUR)	Výdavky celkovo(v EUR)	
Hlavné aktivity (číslo / názov)	Pôvodne	Po zmene	Pôvodne	Po zmene	Pôvodne	Po zmene	
1								
2								
3								
4								
..								
n								
Podporné aktivity							
Riadenie projektu							
Publicita a informovanosť							
CELKOVO					

I. Stručný popis navrhovaných zmien          	

	
J. Dôvody  navrhovaných zmien          	

      
 Pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu:                                    Pozícia:                                                                         

                                                                                                       Dátum:

                                                                                                       Meno a priezvisko:

	

Prílohy k žiadosti o zmenu projektu:

1.	Projektová dokumentácia s vyznačenými zmenami (vrátane výkazu výmer) potvrdená stavebným dozorom a zodpovedným projektantom,
2.	Rozpočet (prípočty, odpočty a rozpočet po zmene) potvrdený stavebným dozorom (je potrebné priložiť, resp. zaslať mailom elektronickú verziu v programe MS Excel),
3.	Zmluvu, alebo dodatok k zmluve na žiadané (viac / menej) práce (tovary), ak už nebol (a) predložený RO na overenie VO.
4.	Rozhodnutie stavebného úradu o zmene stavby pred dokončením alebo stanovisko stavebného úradu k zmene, rozhodnutie OÚ ŽP (ak relevantné)
5.	Kópie zápisov zo stavebného denníka so zápisom o potrebe navrhovanej zmeny,
6.	Súhlas stavebného dozoru s navrhovanými zmenami,
7.	Súhlas zodpovedného projektanta s navrhovanými zmenami,
8.	Fotodokumentácia,
9.	Iné dokumenty na podporu žiadosti (napr. stanovisko hygienika, geodetické zameranie, odborné posudky a pod.).